A Batalha Que Não Deveria Ser Uma Luta

Você já precisou solicitar uma prótese pelo seu plano de saúde e ficou completamente perdido com tanta burocracia? Ou pior: teve o pedido negado por falta de um documento que ninguém te avisou que era necessário?

A boa notícia é que você tem direito à prótese pelo convênio, desde que a solicitação esteja de acordo com as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e com os documentos certos em mãos.

Neste artigo, vamos te mostrar quais documentos são exigidos para solicitar uma prótese ortopédica pelo plano de saúde, como organizar esse processo e quais são seus direitos como pessoa amputada. Tudo de forma clara, atualizada (até 2025) e com orientações práticas para evitar recusas ou atrasos.

🏥 O Que Diz a Lei? Planos de Saúde Devem Cobrir Prótese?

Sim. Segundo a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os planos de saúde são obrigados a fornecer próteses e órteses relacionadas a procedimentos cirúrgicos cobertos. Isso vale para amputações traumáticas, congênitas, pós-tumores, entre outras causas.

⚠️ Atenção:
Nem todos os modelos de prótese estão incluídos automaticamente. É comum que o plano cubra a versão funcional básica, e a pessoa tenha que arcar com a diferença se quiser uma mais tecnológica ou estética.

📄 Lista Completa de Documentos para Solicitar a Prótese Pelo Convênio

Ter os documentos corretos desde o início acelera o processo e evita recusas. Abaixo está a lista padrão que a maioria dos planos exige:

1. Laudo Médico Atualizado

O documento mais importante do processo.

Deve conter:

• Diagnóstico da amputação (CID)
• Indicação da prótese com justificativa clínica
• Tipo e nível da amputação (ex: transfemoral, transtibial)
• Dados do médico (CRM, assinatura e data recente)

💡 Dica: Peça para o médico incluir frases como "prótese essencial para locomoção e qualidade de vida" — isso fortalece a solicitação.

2. Relatório da Equipe Multiprofissional (opcional, mas fortalece o pedido)

Se possível, inclua relatórios de:

• Fisioterapeuta
• Terapeuta ocupacional
• Psicólogo (especialmente se houver impacto emocional significativo)

Esses documentos mostram que a prótese é parte de uma reabilitação integrada.

3. Orçamento Detalhado da Prótese

Solicitado diretamente com a empresa que vai fabricar e fornecer a prótese.

Deve conter:

• Nome da empresa
• Tipo de prótese solicitada
• Lista de componentes (joelho, pé, liner, válvula etc.)
• Valor total
• CNPJ e dados fiscais da fornecedora

⚠️ Importante: o orçamento deve estar em papel timbrado e assinado pelo responsável técnico.

4. Pedido Médico da Prótese (Requisição Formal)

Documento simples, mas obrigatório.

Assinado pelo mesmo médico do laudo, deve conter:

• “Solicito prótese ortopédica para paciente X com amputação em membro tal, conforme laudo anexo.”
• Nome, CRM, assinatura e data.
• 
  

5. Cópia de Documentos Pessoais

• RG e CPF do beneficiário
• Cartão do convênio ou número da carteirinha
• Comprovante de residência (alguns planos solicitam)
• 
  

6. Relatório de Avaliação Funcional (em alguns casos)

Alguns planos exigem que o paciente seja avaliado por uma clínica conveniada antes de autorizar o pedido.

Esse relatório avalia:

• Capacidade de uso da prótese
• Nível de independência
• Necessidade de adaptação ou componentes extras
• 
  

📝 Passo a Passo Para Solicitar a Prótese pelo Convênio

1. Consulte seu médico especialista

Peça o laudo completo e o pedido formal da prótese. Idealmente, feito por ortopedista ou médico da reabilitação.

2. Solicite o orçamento com uma empresa especializada

Escolha uma fornecedora confiável (como a Protetics) e peça o orçamento detalhado da prótese.

3. Junte os documentos e envie para o convênio

Você pode enviar presencialmente, por e-mail ou via aplicativo (dependendo do plano).

4. Aguarde o prazo de resposta

Por lei, o plano deve responder em até 21 dias úteis.

⏱️ Se o pedido for negado, a operadora deve apresentar justificativa por escrito. Você pode recorrer!

5. Em caso de negativa, procure a ANS ou a Justiça

Você pode registrar uma reclamação diretamente no site da ANS: www.gov.br/ans

Se o convênio negar sem justificativa válida, é possível entrar com ação judicial com apoio da Defensoria Pública ou advogado.

1. Todo plano de saúde é obrigado a fornecer prótese?

Sim, desde que a amputação esteja relacionada a um procedimento coberto pelo plano e a prótese seja funcional. Próteses estéticas ou esportivas podem ter cobertura parcial ou ser negadas.

2. Posso escolher a empresa que fará minha prótese?

Depende. Alguns convênios têm clínicas ou fabricantes credenciados. No entanto, você tem direito de pedir reembolso ou negociar com empresas não credenciadas, se elas atenderem às exigências técnicas.

3. E se meu plano negar a prótese mesmo com todos os documentos?

Você pode:

• Recorrer internamente no convênio
• Registrar reclamação na ANS
• Entrar com ação judicial

⚖️ A Justiça brasileira costuma decidir em favor do paciente, especialmente em casos de amputação.

📌 Dicas para Acelerar o Processo de Solicitação

1. 🧾 Mantenha todos os documentos com cópias organizadas
2. 🖊️ Verifique se todos os laudos estão atualizados e assinados
3. 📞 Ligue para o convênio antes para confirmar o canal correto de envio
4. 📧 Guarde comprovantes de envio (e-mails, protocolos etc.)
5. 🏥 Dê preferência a médicos e empresas experientes com convênios

Informação e Organização São Suas Maiores Aliadas

Solicitar uma prótese pelo convênio pode parecer burocrático, mas com os documentos certos e apoio especializado, você evita frustrações e garante seu direito à mobilidade.

Lembre-se: não se trata apenas de um equipamento, mas de recuperar sua liberdade de ir e vir, sua independência e sua qualidade de vida. Quanto mais claro estiver o seu processo, mais rápido e eficiente ele será.

Protetics

Na Protetics, ajudamos você em todo o processo de solicitação da sua prótese pelo convênio — desde a emissão do orçamento técnico até o suporte na documentação. Nossas próteses são desenvolvidas com tecnologia, conforto e personalização para sua jornada de reabilitação.

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